2.1 临床检查结果  置换后3-7 d内，12例患者出现轻重程度不一的深静脉血栓临床表现症状：患肢小腿出现异常性肿胀，皮肤呈现青紫色或紫红色，患肢及肿胀部位有明显坠痛感，静脉怒张明显。

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目前来说，股骨头坏死与骨质疏松以及股骨头骨折系老年患者运动系统比较常见的病症，伴随着近些年来社会人口的老龄化趋势，老年患者发病率以及发病的人数正不断增加，其中髋关节置换为治疗上述相关疾病的最有效手段，由于髋关节置换后的临床并发症深静脉血栓具有较高的发生率，并且深静脉血栓能够导致危及患者生命安全的肺栓塞以及远端深静脉的功能障碍，因此深静脉血栓出现对于逐渐增多的髋关节置换是一个极大的障碍^[1-15] 。由于深静脉血栓大多起病隐匿，并且诊断较难，现对湖南怀化医专附属医院暨怀化市第三人民医院自2008年11月至2012年11月以来行髋关节置换的128例老年患者临床资料进行回顾性分析，观察老年患者髋关节置换后下肢深静脉血栓的发生率，筛选下肢出现深静脉血栓的危险因素。

设计：回顾性病例分析。

目前，全髋关节置换后的1-4 d为深静脉血栓比较高的时期，其临床先兆主要表现呈腿部持续性的疼痛，并且逐渐加重，同时还表现为行走或者活动后有所加重的临床特点；而深静脉血栓可具有同健侧显著不相称的一类栓塞处水肿，并且会发展呈皮肤的颜色发绀与皮温升高，以及Homans征呈阳性。当患者处于急性期，且表现为胸闷以及呼吸困难，往往应考虑到下肢的深静脉血栓已经形成了继发性的肺栓塞。依据文献报道，患者全髋关节置换后在未予抗凝药物治疗的情况下，其深静脉血栓出现率达60%以上，而近端深静脉血栓的出现率可达到20%以上，患者肺栓塞出现率达到1%以上，其中肺栓塞为全髋关节置换后出现并发症导致死亡最常见的原因，所以，患者预防深静脉血栓的出现系全髋关节置换后特别在老年患者当中系一项非常必要的内容。
在老年患者中，行全髋关节置换者往往合并出现心血管类疾病以及阻塞肺，还合并糖尿病以及代谢综合征，在置换前出现髋关节的相关疾病，患者往往丧失活动的能力，常引起血液的相对缓滞，导致血液呈现出相对的高凝状态^[16-25] 。患者肢体长时间处于扭曲与脱位，或者复位等临床操作对其肢体的血管产生牵拉，均能够导致血管内膜出现损失，引起炎症因子的释放，并活化其外源性的凝血途径；此外患者血小板的反应，也会由于手术的创伤导致改变，并具有抗凝以及促进纤溶蛋白C的减少，最终引起血液呈高凝状态，引起静脉血栓的形成。在最近的一系列研究当中发现，置换后的静脉功能出现损害，同深静脉的血栓形成均具有重要的关联，而老年患者全髋关节置换后的患肢制动等临床措施也使血流更进一步的减慢甚至瘀滞，由上述因素导致局部的缺氧环境以及代谢环境，促使下肢静脉的血栓形成。所以，全髋关节置换后患者深静脉血栓出现率往往较高，能够达到40%以上，在本组中的临床数据中显示，老年全髋关节置换后，其深静脉血栓出现率为43.0%，同欧洲报道中的水平相当，但高于亚洲研究的报道水平，这可能同本组数据当中入选患者均系70岁以上有关。
人工髋关节置换后早期出现的临床并发症为：患者关节脱位，下肢深静脉血栓，同时还会出现感染以及疼痛等。因此髋关节置换后，其主要的目标为防治临床并发症，特别以防止患者置换关节的脱位以及血栓形成为主。
髋关节脱位其主要因素包括有患者的自身因素，手术操作的因素，以及置换后的因素等，由于手术操作的因素涉及不到患者，因此则无需展开分析。而患者的自身因素以及置换后因素同临床操作密切相关，其主要包括有：患者与家属对医疗知识的缺乏，以及搬运不当和体位的控制不严格等。在防止置换后的髋关节脱位需要注意如下几方面：在置换前对患者的原发病变予以改善，同时加强对患者进行健康教育，从而合理的进行肌肉锻炼，以防止肌肉的萎缩，同时患者置换后其肌肉的正常恢复也得到了保证^[9-23] 。临床工作者则需对关节置换后出现关节脱位情况的预防熟练掌握并指导患者进行早期的活动以及正确的上下床方式，同时告之患者及家属髋关节脱位后的临床表现与早期康复的护理方法^[26-40] 。本文研究发现，对接受髋关节置换治疗患者，采取置换前预防及置换后有针对性处理后，明显降低了患者置换后发生深静脉血栓的概率；本文128例患者，16例发生深静脉血栓，发生率为12.5%；郑国富^[41]的研究也显示，对该类患者的手术期风险因素进行分析后，采取相应的有针对性处理后，其术后发生并发症的概率也有所下降^[40-48] ；这说明采取预防措施及置换后针对性处理是有效的。
全髋关节置换后患者出现股骨假体的周围骨折多系病理性的骨折，所以发生概率为其他类型患者的4倍左右^[3-4] 。据研究发现，患者假体的类型与并发症等均不会导致骨折的风险增加，所以手术方式的选择尤为重要。如选择锁定钢板进行内固定治疗，与合金记忆形状环抱器进行内固定治疗做对照观察，其锁定钢板主要特点为，第一，闭合复位比较困难。其手术的要求是，对患者假体稳定性始终不能够产生干扰。如最终选择切开复位进行治疗。予以复位之后，其接骨板与骨之间不出现紧密的接触贴服，这对骨以及软组织术后血供恢复的影响较小，更有利于患者骨折的愈合。同时影像学能够直接的评估患者骨折愈合的情况，在发现其骨折不愈合后，即可予以植骨等治疗。并且单皮质固定于随访期间均未出现内固定松动与断裂以及失效情况。其周围的螺钉也影响不到患者骨水泥鞘具有的稳定性，效果显著。
国内关于全髋关节置换后深静脉栓塞发生的相关因素研究：钟环等^[49]根据患者置换后有无并发深静脉血栓将151例(151髋)全髋关节置换患者分为血栓组及非血栓组，置换前血栓组患者年龄、性别以及三酰甘油与非血栓组对比差异有显著性意义(P < 0.05)，两组患者术中、置换后各项资料对比显示：血栓组患者骨水泥的使用情况以及手术持续时间与非血栓组对比差异有显著性意义(P < 0.05)。两组患者深静脉血栓形成的Logistic回归分析表明女性、三酰甘油≥1.7 mmol/L、使用骨水泥以及手术时间过长为导致全髋关节置换后深静脉血栓发生的独立危险因素。魏玉莲^[50]采用单因素χ²检验结果显示：女性、高龄、三酰甘油增高、输血量大、伴有糖尿病和/或高血压是深静脉血栓发生的危险因素；而患者置换后早期功能锻炼是深静脉血栓发生的保护性因素。多因素Logistic回归分析发现高龄、输血量大以及三酰甘油增高是深静脉血栓的危险因素，而术后早期功能锻炼是深静脉血栓的保护因素。结果可见治疗慢性病、控制输血、置换后早期功能训练以减少深静脉血栓的发生。武成兴等^[51]经过多因素分析显示：年龄≥70岁；三酰甘油≥1.7 mmol/L是老年髋关节置换后深静脉血栓形成的危险因素。刘军等^[52]采用单因素χ2检验显示：高龄、女性、双侧关节同时置换、全身麻醉、使用骨水泥等与深静脉血栓形成显著相关(P < 0.05)；将临床各因素进行Logistic多变量回归分析，最终进入Logistic回归模型的相关因素有4个，其中危险因素3个，分别是性别、肥胖及骨水泥的使用；保护因素1个，为患者血型是O型。胡文娟^[53]采用单因素分析显示高龄、吸烟时间> 5年、术前存在下肢静脉病变、置换前存在糖尿病、术中失血量> 500 mL、双侧髋关节置换、置换后无机械性辅助锻炼和无预防性使用抗凝剂与置换后下肢深静脉血栓形成有关；多因素Logistic回归分析则显示年龄、置换前下肢静脉病变、术中失血量、置换后机械性辅助锻炼和无预防性使用抗凝剂与置换后下肢深静脉血栓形成相关。张晓文[54]采用多因素Logistic回归分析表明：高龄、高血压、糖尿病、手术中或手术后输血是并发深静脉血栓的危险因素，预防性抗凝治疗、术后功能训练是并发症深静脉血栓的保护因素。臧学慧等^[55]采用Logistic多因素回归分析显示：年龄、合并症、麻醉、假体固定方式、输血、患肢术后主被动训练、防血栓药物因素与深静脉血栓有相关性(P < 0.05)。高龄、高血压或糖尿病、全麻、骨水泥固定、输全血是全髋关节置换早期并发深静脉血栓的危险因素，患肢置换后主被动训练、防血栓药物应用是保护因素。陈忠华等^[56]应用Logistic回归分析结果显示，髋关节置换后患者下肢深静脉血栓的危险因素为年龄>75岁，使用麻黄碱>25 mg、麻醉时间>3.5 h及术后白细胞计数明显升高。马俊等^[57]应用多因素Logistic回归分析表明女性、年龄大、肥胖、血清三酰甘油和胆固醇升高、O型血、输血总量大、患糖尿病和高血压的患者发生深静脉血栓的风险高；年龄≥65岁、输血总量大和血清三酰甘油水平高是人工全髋关节置换后并发深静脉血栓的危险因素。顾海伦等^[58]经Logistic多因素回归分析，与深静脉血栓相关的因素有5个，其中年龄、肥胖及肢体延长大于2 cm使术后发生深静脉血栓的风险分别增加到1.952、3.349及7.376倍(P < 0.05)；硬膜外麻醉和踝泵练习使置换后发生深静脉血栓的可能性减少到原来的0.132和0.265(P < 0.05)。说明年龄、肥胖及肢体延长大于2 cm是人工关节置换后发生深静脉血栓的危险因素，而硬膜外麻醉和踝泵练习是减少置换后发生深静脉血栓的保护因素。关振鹏等^[59]经Logistic多因素回归分析，与深静脉血栓相关的因素有4个，其中女性、肥胖及骨水泥的使用使置换后发生深静脉血栓的风险分别增加到10.008，3.094，8.887倍(P < 0.05)；类风湿关节炎的诊断使术后发生深静脉血栓的可能性减少到0.194倍(P < 0.05)。说明女性、肥胖及骨水泥的使用是人工关节置换后发生深静脉血栓的危险因素，而类风湿关节炎则是减少置换后发生深静脉血栓的保护因素。
本文主要是对性别、肥胖、双侧关节的同时置换、全身麻醉、骨水泥的应用等因素进行分析，上述因素均能够导致老年患者实施全髋关节置换后的深静脉血栓风险显著增加。而关于对全髋关节置换后其深静脉血栓形成相关危险因素进行的讨论，仍然存在争议的是年龄以及肥胖。由于入选对象全部系老年人，所以无法来判断患者年龄是否系深静脉血栓形成主要的危险因素。而关于肥胖与髋关节置换后之间关系，也报道各异，其中Ogston等^[19]医生认为，肥胖患者由于静脉血流的缓慢而易引起深静脉血栓出现，并且White等医生依据收集297例全髋关节置换后出现深静脉血栓与592例全髋关节置换后未出现深静脉血栓患者进行对照分析，结果显示肥胖为全髋关节置换后出现深静脉血栓的一项重要危险因素；另据研究显示，针对480例患者实施髋关节置换后，结果发现肥胖为髋关节置换后出现深静脉血栓的一项主要危险因素^[23-27] ；其中Haake等医生的研究中则显示，患者肥胖不能够成为独立的一项危险因素^[30-35] ，而Wang等医生经过研究后也认为，该病与肥胖有着密切的关系，存在非显著的相关^[28-29] 。
在本组的临床数据中则显示，于70岁以上的老年患者当中，其肥胖可作为髋关节置换后出现深静脉血栓的一项重要危险因素。而郭林等^[37]研究显示，麻醉方式、麻醉等级等因素会对患者置换后并发症的发生产生影响，这与本文的研究方向并不保持一致，因此关于麻醉方式及等级是否会影响患者置换后发生深静脉血栓还有待继续研究。同时，本文对肥胖、性别等因素进行着重研究，而上述两项因素也会对患者预后产生影响，因此，临床医师在患者施行该手术时，应注意患者体质和性别，对于体质孱弱、偏肥胖的患者，尤其是女性，应给予重点监护，及时给予彩色多普勒及实验室等检查，这有助于深静脉血栓的早期发现和诊断。
在本组的临床数据中显示，女性、肥胖、双侧关节的同时置换、全身麻醉、骨水泥的应用等项目，能够导致70岁以上老年患者在实施全髋关节置换后出现深静脉血栓的风险呈显著性增加，系深静脉血栓出现的一项重要危险因素；但O血型并且70岁以上的老年患者在实施全髋关节置换后出现深静脉血栓的风险则显著降低，能够被作为出现深静脉血栓的一项保护性因素。
综上所述，70岁以上老年患者全髋关节置换后，其下肢深静脉血栓出现的危险因素与保护因素，能够为临床上全髋关节置换后出现深静脉血栓情况的防治及时提供线索，而对于危险因素比较多的老年患者，需即早予以相应的临床检查以及预防性的治疗，能够有效降低患者深静脉血栓出现率，同时能够降低患者肺栓塞的出现。

文章特征性地显示了女性、肥胖、双侧关节的同时置换、全身麻醉、骨水泥的应用等项目，能够导致70岁以上老年患者在全髋关节置换后出现深静脉血栓的风险呈显著性增加，系深静脉血栓出现的一项重要危险因素；但O型血老年患者在实施全髋关节置换后出现深静脉血栓的风险则显著降低，能够被作为出现深静脉血栓的一项保护性因素。

关于对全髋关节置换后其深静脉血栓形成相关危险因素进行的讨论，仍然存在争议的是年龄以及肥胖。由于入选对象全部系老年人，所以无法来判断患者年龄是否系深静脉血栓形成主要的危险因素。而关于肥胖与髋关节的置换后之间关系，报道各异，其中Ogston等医生认为，肥胖患者由于静脉血流的缓慢而易引起深静脉血栓出现，并且White等医生依据收集297例全髋关节置换后出现深静脉血栓同592例全髋关节置换后未出现深静脉血栓患者进行对照分析，结果显示肥胖为全髋关节置换后出现深静脉血栓的一项重要危险因素；其中Haake等医生的研究中则显示，患者肥胖不能够成为独立的一项危险因素。在本组的临床数据中则显示，于70岁以上的老年患者当中，其肥胖可作为髋关节的置换后出现深静脉血栓的一项重要危险因素。因此，临床医师在患者施行该手术时，应注意患者体质和性别，对于体质孱弱、偏肥胖的患者，尤其是女性，应给予重点监护，及时给予彩色多普勒及实验室等检查，这有助于深静脉血栓的早期发现和诊断。

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